Skala Bristol: siedem obrazków, które porządkują pół wywiadu

Trudno o narzędzie prostsze i częściej niedoceniane. Skala uformowania stolca z Bristolu to siedem typów — od twardych orzeszków (typ 1) po płyn (typ 7) — a mimo tej prostoty rozwiązuje w gabinecie problem, na którym poległ niejeden wywiad: pacjent i terapeuta mówią o stolcu zupełnie innymi słowami. „Normalnie” u jednego pacjenta znaczy codziennie i miękko, u innego — dwa razy w tygodniu i z wysiłkiem.

Skąd się wzięła i co naprawdę mierzy

Skalę opracowali Lewis i Heaton w Bristolu, badając zależność między wyglądem stolca a czasem pasażu jelitowego. W ich pracy z 1997 roku forma stolca korelowała z czasem pasażu mierzonym znacznikami — im dłużej treść wędruje przez jelito, tym więcej wody zostaje wchłonięte i tym twardszy stolec [1]. Dlatego skala bywa traktowana jako „pasaż bez znaczników”: typy 1–2 sugerują pasaż wolny, 3–5 prawidłowy, 6–7 szybki.

Uczciwie trzeba dodać, że korelacja nie jest idealna — na formę stolca wpływa też dieta, leki czy nawodnienie, a u pojedynczego pacjenta pojedyncze oddanie niewiele mówi. Siła skali leży w obserwacji trendu: tydzień–dwa notowania daje obraz, którego nie zastąpi żadne jednorazowe pytanie.

Siedem typów z bliska

Dla porządku — bo choć plansza wisi w niejednym gabinecie, w rozmowie i tak mylą się sąsiednie typy:

• Typ 1: oddzielne, twarde grudki przypominające orzechy; wypróżnienie wymaga pracy i często zostawia uczucie niepełnego opróżnienia.
• Typ 2: te same grudki zbite w twardą, gruzłowatą kiełbasę — nadal zaparcie, tylko „sklejone”.
• Typ 3: kiełbasa z pęknięciami na powierzchni; pogranicze normy, zwykle jeszcze komfortowe.
• Typ 4: gładki, miękki wałek. Podręcznikowy ideał — i cel większości naszych interwencji.
• Typ 5: miękkie kawałki o wyraźnych brzegach, oddawane bez wysiłku. Bywa brany za biegunkę, choć nią nie jest — ale u pacjenta z nietrzymaniem potrafi już sprawiać kłopot.
• Typ 6: papkowate strzępy o postrzępionych brzegach; treść, którą nawet sprawny aparat zwieraczowy trzyma z trudem.
• Typ 7: płyn bez elementów stałych.

Dwie uwagi z praktyki. Granice między sąsiednimi typami są umowne — „coś między trójką a czwórką” to pełnoprawna odpowiedź, nie błąd pacjenta. I druga: pytamy o to, co przeważa, ale notujemy też wyjątki. Pacjent z codziennym typem 4 i jednym epizodem szóstki w tygodniu to zupełnie inna historia niż pacjent z szóstką na stałe — a w zbiorczym pytaniu „jaki ma pan zwykle stolec?” obie te historie brzmią identycznie.

Dlaczego fizjoterapeuta dna miednicy ma się tym przejmować

Bo konsystencja stolca to zmienna, która potrafi unieważnić resztę terapii:

• W nietrzymaniu stolca utrzymanie treści płynnej (typ 6–7) jest trudne nawet dla zdrowego zwieracza. Zanim ocenimy, że „zwieracz jest słaby”, trzeba wiedzieć, co ten zwieracz ma trzymać. Regulacja konsystencji bywa pierwszym i najskuteczniejszym krokiem leczenia.
• W dyssynergii i zaparciach typy 1–2 oznaczają, że nawet idealnie wytrenowana koordynacja będzie walczyć z betonem. Trening defekacji prowadzi się przy stolcu zbliżonym do typu 3–4; jeśli go nie ma, wracamy do diety, płynów i ewentualnie osmotyków — równolegle z terapią.
• No i dokumentacja: skala daje liczbę do monitorowania postępów. „Przeszedł z typu 2 na 4 przy trzech wypróżnieniach tygodniowo więcej” mówi więcej niż „jest lepiej”.

Jak używać, żeby działała

1. Pokazuj, nie opisuj. Skala jest obrazkowa i taka ma zostać — pacjent wskazuje typ na planszy. W oprogramowaniu BioStim plansza ze skalą Bristol siedzi w bibliotece plansz edukacyjnych obok materiałów o postawie w toalecie i diecie wspomagającej pasaż, więc można ją wyświetlić na ekranie w trakcie wywiadu.
2. Zbieraj dzienniczek, nie deklarację. Tydzień notowania (typ + godzina + czy było parcie) przed pierwszą oceną anorektalną to standard, który się zwraca.
3. Łącz z celem terapii. Pacjent z nietrzymaniem rozumie komunikat „celujemy w typ 3–4, bo taki stolec najłatwiej utrzymać” dużo lepiej niż ogólniki o błonniku.
4. Pamiętaj o dzieciach — skala ma wersję dziecięcą i jest powszechnie używana w diagnostyce zaparć czynnościowych u najmłodszych.

Dzienniczek, który da się potem przeczytać

Między „proszę notować stolec” a dzienniczkiem, z którego coś wynika, jest kilka kroków — i lepiej przejść je z pacjentem jeszcze w gabinecie, zanim wyjdzie z kartką.

Co notujemy: datę i godzinę każdego wypróżnienia, typ według skali (pacjent dostaje planszę do domu — wydruk albo zdjęcie w telefonie), czy parcie było nagłe, czy trzeba było przeć, czy zostało uczucie niepełnego wypróżnienia. Przy nietrzymaniu stolca dochodzi rubryka epizodów: kiedy, ile (ślad na bieliźnie, plama, pełny epizod) i w jakich okolicznościach. Brzmi obszernie, a mieści się w jednej linijce tabeli — pokazanie pacjentowi wypełnionego przykładowego wiersza skraca instruktaż do minuty.

Jak długo: minimum siedem dni, lepiej czternaście. Rytm wypróżnień u wielu ludzi układa się tygodniowo — weekend z innym jedzeniem i innym tempem potrafi wyglądać zupełnie inaczej niż środa — i dzienniczek krótszy niż tydzień tego po prostu nie złapie.

Typowe potknięcia, które taniej uprzedzić, niż potem prostować:

• Pacjent notuje tylko „złe” dni, bo dobre „nie są warte zapisywania”. Prosimy wprost: każde wypróżnienie, także wzorowe.
• Notowanie wieczorem z pamięci — po trzech dniach wszystko było „chyba trójką”. Kartka ma wisieć w łazience, długopis obok.
• Mylenie wypróżnień z wizytami w toalecie. Wyjście bez efektu też jest informacją (zwłaszcza w dyssynergii) — ustalamy, że zapisujemy je osobnym znakiem.

I jedna rzecz po naszej stronie: dzienniczek trzeba przy pacjencie otworzyć i omówić. Pacjent, którego zeszyt wylądował w teczce bez jednego spojrzenia, drugiego zeszytu już nie przyniesie.

Typowa pacjentka: zanim wytrenujemy zwieracz, ustawmy stolec

Jak to wygląda w praktyce? Typowa pacjentka po sześćdziesiątce zgłasza się z nietrzymaniem stolca „od roku, coraz gorzej”. Dzienniczek z dwóch tygodni pokazuje trzy–cztery wypróżnienia dziennie, przeważnie typ 6, epizody gubienia głównie przedpołudniem, po śniadaniu i kawie. Kusi, żeby od razu sięgnąć po sondę i zacząć trening zwieraczy — ale pierwszy ruch jest inny: rozmowa o diecie i płynach, przegląd leków i suplementów z lekarzem prowadzącym (magnez, metformina i spółka potrafią samodzielnie robić typ 6), błonnik rozpuszczalny dla nadania stolcowi formy. Po trzech tygodniach dzienniczek pokazuje typ 4 i o połowę mniej epizodów — a przecież żadnego treningu jeszcze nie było. Dopiero teraz ocena anorektalna i biofeedback mają sens: wiemy, że dalsza poprawa będzie zasługą terapii, a nie zmiany konsystencji, i trenujemy zwieracz w warunkach, w których ma realne szanse.

Ta sama logika działa w drugą stronę. Typowy pacjent z dyssynergią i stolcem typu 2 wraca po miesiącu z komunikatem, że trening defekacji „nie działa”. Zanim zwątpimy w koordynację, patrzymy w dzienniczek: koordynacja może i jest coraz lepsza, tylko wciąż walczy z betonem. Płyny, błonnik, ewentualnie osmotyki w porozumieniu z lekarzem — równolegle z terapią, nie zamiast niej — i ten sam trening nagle zaczyna „działać”.

Czerwone flagi przy okazji

Dzienniczek stolca bywa pierwszym miejscem, w którym wychodzi na jaw coś poważniejszego: krew, stolce ołówkowate, nagła i trwała zmiana rytmu u pacjenta po pięćdziesiątce, chudnięcie. To nie są tematy do terapii dna miednicy, tylko do pilnej diagnostyki lekarskiej — i wpisanie tego w procedurę gabinetu (każda czerwona flaga = informacja zwrotna do lekarza prowadzącego) jest częścią profesjonalnej opieki.

Gotowe sformułowania do gabinetu

Parę formuł do wzięcia wprost albo do przerobienia na własny język — bo rozmowa o stolcu lubi konkret:

• Przy wręczaniu planszy: „Proszę spojrzeć na te siedem obrazków i pokazać, który najczęściej opisuje pana stolec. Nie ma złych odpowiedzi — każdy z nich coś mi mówi”.
• Przy zlecaniu dzienniczka: „Przez dwa tygodnie proszę po każdym wypróżnieniu zapisać godzinę i numer obrazka. Jedna linijka, pół minuty. Na tej podstawie zdecydujemy, od czego zaczynamy”.
• Przy tłumaczeniu celu w nietrzymaniu: „Celujemy w typ 3–4, bo taki stolec jelito najłatwiej utrzymuje i najwyraźniej sygnalizuje. Płynnego nie utrzyma nikt — dlatego najpierw forma, potem trening”.
• Przy zaparciu z dyssynergią: „Pana mięśnie uczą się nowej koordynacji, ale żadna koordynacja nie poradzi sobie z typem 1. Dieta i płyny to nie dodatek do terapii — to jej połowa”.
• Przy omawianiu przyniesionego dzienniczka: „Zobaczmy razem: tu był typ 6 i epizod, tu typ 4 i spokój. Widzi pani ten związek? Właśnie nad nim będziemy pracować”.

Wspólny mianownik tych zdań: liczba zamiast przymiotnika i cel wyrażony w języku skali. Pacjent, który wie, po co notuje, notuje naprawdę.

Częste pytania

Pacjent wskazuje różne typy w ciągu jednego dnia — który zapisać? Wszystkie. Zmienność to też wynik: naprzemienne dwójki i szóstki sugerują zupełnie inny problem niż stabilna czwórka, a uśrednienie ich do „trójki” zamazuje właśnie to, co najciekawsze. Dlatego dzienniczek notuje każde wypróżnienie osobno, a nie „typ dnia”.

Pacjent się krępuje i zbywa temat ogólnikami. Jak o to pytać? Paradoksalnie plansza pomaga najbardziej właśnie tutaj: wskazanie obrazka palcem jest dla większości ludzi łatwiejsze niż opisywanie własnego stolca słowami. Dobrze działa też rzeczowe uprzedzenie: „to pytanie zadaję każdemu, bo od konsystencji zależy połowa planu terapii”. Gdy temat przestaje być wyjątkowy, przestaje być wstydliwy.

Czy na podstawie dzienniczka mogę sam modyfikować leczenie? W granicach kompetencji: rozmowa o błonniku, płynach, rytmie posiłków i nawykach toaletowych to nasz teren. Leki — w tym osmotyki czy zapierające — już nie; tu dzienniczek jest świetnym materiałem do przekazania lekarzowi, bo pokazuje problem w liczbach, nie w ogólnikach.

Jaki typ jest celem w nietrzymaniu stolca? Ten sam, co w treningu defekacji: 3–4. Stolec uformowany jest łatwiejszy do utrzymania mechanicznie, a przy okazji łatwiejszy do wyczucia — pacjent dostaje wyraźniejszy sygnał z odbytnicy i więcej czasu na reakcję.

Czy skala zastępuje ocenę anorektalną albo manometrię? Nie, bo odpowiada na inne pytanie. Skala mówi, co jest do utrzymania; badanie czynnościowe — czym pacjent to trzyma. Dopiero zestawienie obu odpowiedzi pozwala sensownie wybrać, czy zaczynamy od regulacji konsystencji, od treningu, czy od jednego i drugiego naraz.

Piśmiennictwo

1. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol 1997;32:920–4. PMID 9299672.
2. Rao SS, Bharucha AE, Chiarioni G i wsp. Functional Anorectal Disorders. Gastroenterology 2016. PMID 27144630 (rola konsystencji stolca w zaburzeniach anorektalnych).