Ocena anorektalna z sondą dwubalonową: przebieg badania krok po kroku

Dwukanałowy biofeedback ciśnieniowy z sondą dwubalonową daje fizjoterapeucie coś, czego nie da ani sama palpacja, ani EMG powierzchniowe: osobny podgląd tego, co robi odbytnica, i tego, co robi kanał odbytu. W tym tekście przechodzimy przez badanie tak, jak ono naprawdę wygląda — od przygotowania pacjenta po bilans czucia.

Zanim pacjent usiądzie na kozetce

Sonda dwubalonowa jest delikatna: balony są lateksowe i nie zniosą ani agresywnego mycia, ani przechowywania byle jak — trzymamy je w blistrze, balonami do góry. Z tego samego powodu zakładamy jednorazowy pokrowiec — rozwijamy go na korpusie sondy przed wprowadzeniem.

Pacjent przychodzi z opróżnioną odbytnicą — czopek glicerynowy lub mikrowlewka około godziny przed wizytą załatwia sprawę. Drobne resztki nie przeszkadzają w badaniu; pełna odbytnica tak — rozstrzyga o tym badanie per rectum wykonane przed założeniem sondy. Ułożenie: do oceny wygodnie na lewym boku, do sesji treningowych pacjent siedzi lub leży przodem do ekranu.

Podłączenie, które trzeba sprawdzić dwa razy

Mały balon (końcówka czerwona) odpowiada kanałowi odbytu i idzie do kanału P1; duży balon (końcówka niebieska) zostaje w odbytnicy i idzie do P2. Przed wizytą dobrze jest uruchomić program i ścisnąć palcami kolejno oba balony, patrząc, który tor reaguje — zamiana przewodów to najgłupszy możliwy błąd, a po wprowadzeniu sondy już go nie wychwycimy.

Wprowadzanie: najpierw duży balon, potem powoli, centymetr po centymetrze, do ok. 1–2 cm przed pierwszym znacznikiem. Na początku oba balony są w odbytnicy.

Umieszczenie sondy pod kontrolą ekranu

W programie oceny anorektalnej dwukanałowej (w BioStim dostępnej od wersji 2.2+) pierwszy ekran pomaga ustawić sondę: powoli wycofujemy ją, aż mały balon trafi w strefę wysokiego ciśnienia zwieraczy — wskaźnik zmienia kolor na zielony, a po chwili stabilnego sygnału program sam przechodzi do badania. Uwaga praktyczna: u części pacjentów (np. z bardzo niskim napięciem spoczynkowym) automat nie znajdzie strefy i sondę trzeba umieć ułożyć samodzielnie. Automatyka pomaga, ale nie zastępuje ręki.

Część ciśnieniowa krok po kroku

1. Skurcze szybkie — maksymalna siła i zdolność powtarzania krótkich skurczów.
2. Skurcz podtrzymany — wytrzymałość; tu najczęściej widać moment, w którym zmęczony pacjent przechodzi z zaciskania w parcie. Zdradza go niebieski tor: ciśnienie w odbytnicy rośnie, choć nie powinno. Przerywamy, tłumaczymy, powtarzamy.
3. Odruch kaszlowy — przy kaszlu ciśnienie w jamie brzusznej skacze; sprawdzamy, czy zwieracz odpowiada skurczem (odruch obecny/nieobecny, żwawy/leniwy).
4. Próba parcia — tego manewru sekwencja programu nie wymusza, ale skoro sonda już jest na miejscu, prosimy o próbę parcia i patrzymy na oba tory: czy ciśnienie w odbytnicy rośnie, a kanał odbytu się rozluźnia. To miejsce, w którym dyssynergia wychodzi na ekran.

Jak czytać oba tory w trakcie

Zasada jest prosta i opłaca się ją wbić sobie w odruch: czerwony tor (P1, mały balon) opowiada o zwieraczu i dźwigaczu, niebieski (P2, duży balon) o tym, co dzieje się z ciśnieniem w odbytnicy — czyli pośrednio o tłoczni brzusznej. Czysty skurcz dowolny to pik na czerwonym przy spokojnym niebieskim. Czerwony i niebieski rosnące razem to pacjent, który „pomaga sobie” brzuchem — częste u osób osłabionych, które nie czują już skurczu samych zwieraczy i rekrutują wszystko naokoło. Niebieski rosnący przy opadającym czerwonym to z kolei poprawny wzorzec parcia. Te trzy obrazki pokrywają większość tego, co zobaczymy w gabinecie; cała sztuka polega na tym, żeby komentować je pacjentowi na bieżąco, prostym językiem, bo zapis, którego nikt nie tłumaczy, jest dla niego tylko dygocącą kreską.

Bilans czucia odbytnicy

Po zatrzymaniu zapisu przechodzimy do strzykawki i zaworów. Insuflujemy duży balon porcjami — zaczynamy od 20 ml, potem co 10 ml — i pytamy pacjenta, co czuje. Notujemy trzy progi:

• próg pierwszego czucia (typowo kilkadziesiąt mililitrów),
• objętość stałego parcia,
• objętość maksymalną tolerowaną (gdy robi się nieprzyjemnie, odpuszczamy 5 ml i sprawdzamy, czy da się wytrzymać chwilę).

Technika trzymania strzykawki brzmi banalnie, ale decyduje o płynności badania: kciuk na tłoku, palce na uchwytach, podziałka do siebie; przy większych objętościach odbytnica zaczyna oddawać ciśnienie i tłok potrafi uciekać. Progi zapisujemy w raporcie — przy kontroli za kilka tygodni to one pokażą, czy trening czucia działa.

Całość bywa zbyt obszerna na jedną wizytę i to jest w porządku: bilans wolumetryczny może zająć osobną sesję, a samo oswojenie pacjenta z sondą — jeszcze inną. Lepiej rozłożyć badanie, niż zrobić je w pośpiechu i z pacjentem spiętym jak struna.

Jak o tym wszystkim mówić pacjentowi

Badanie z sondą doodbytniczą to dla większości pacjentów sytuacja graniczna — i o tym, czy wrócą na drugą wizytę, decyduje często nie technika, tylko słowa. Kilka sprawdzonych formuł.

Przed badaniem, jeszcze przy biurku: „Założę pani cienką sondę z dwoma balonikami — jeden zostanie w odbytnicy, drugi na wysokości zwieraczy. Na ekranie zobaczymy, co robią pani mięśnie: osobno te, które trzymają, i osobno samo jelito. Badanie nie boli; może być uczucie parcia, zwłaszcza przy wypełnianiu balonu — to normalne i o tym uczuciu będę panią pytać”. Zgoda ma być wyrażona przed rozebraniem się, nie na kozetce. Do pokazania, gdzie co będzie leżało, służy plansza — BioStim ma wbudowaną planszę umieszczenia sondy dwubalonowej, więc pacjent widzi schemat, zanim poczuje cokolwiek.

W trakcie: zapowiadamy każdy ruch, zanim go wykonamy („teraz wprowadzam sondę — proszę spokojnie oddychać”, „teraz dodam wody do balonu”). Przy bilansie czucia pytania zadajemy neutralnie: „co pani teraz czuje?” zamiast „czy już pani czuje parcie?” — pytanie sugerujące potrafi przesunąć progi o kilkadziesiąt mililitrów, bo pacjent chce „zdać” badanie. I umowa na stop: „jeśli cokolwiek będzie nieprzyjemne, mówi pani »stop« i przerywamy” — wypowiedziana głośno, działa paradoksalnie rozluźniająco, bo oddaje kontrolę.

Kiedy coś idzie nie tak

Kilka sytuacji, które prędzej czy później przytrafią się każdemu.

Zapis „nie reaguje” albo reaguje odwrotnie, niż powinien. Pierwszy podejrzany: zamienione przewody — dlatego test ściskania balonów przed wizytą traktujemy jak rytuał, nie opcję. Drugi: sonda przesunęła się podczas układania pacjenta i mały balon wyszedł ze strefy zwieraczy; wtedy korygujemy położenie pod kontrolą ekranu, tak jak przy zakładaniu.

Pacjent spięty tak, że napięcie spoczynkowe wygląda jak skurcz maksymalny. Nie brniemy w pomiary — one i tak będą fałszywe. Wracamy do oddechu, dajemy kilka minut rozmowy przy założonej sondzie, czasem przerywamy i umawiamy się, że dziś było oswajanie, a pomiary zrobimy następnym razem. To nie jest porażka; to jest ta „osobna sesja na oswojenie”, o której pisaliśmy wyżej.

Silne parcie na stolec podczas insuflacji przy małych objętościach. Notujemy — to jest wynik (nadwrażliwość), nie przeszkoda — i nie forsujemy dalszego wypełniania na siłę. Odpuszczenie kilku mililitrów i chwila odczekania zwykle pozwala dokończyć pomiar maksymalnej objętości tolerowanej, ale granicę wyznacza pacjent.

I wreszcie higiena pracy ze sprzętem, bo tu błędy kosztują: uszkodzenie balonu bywa niewidoczne gołym okiem — zdradza je dopiero balon, który nie trzyma objętości przy bilansie. O myciu i przechowywaniu była mowa na początku; dodajmy jedno: przed pacjentem z alergią na lateks ten sprzęt w ogóle nie staje na stole.

Dokumentacja: z czego będzie postęp

Ocena, której nie zapisano, nie istnieje — za sześć tygodni nikt nie odtworzy z pamięci, czy próg pierwszego czucia wynosił 30 czy 60 ml. Minimum, które powinno zostać po badaniu: data i ułożenie pacjenta (bo zmiana pozycji zmienia wyniki), zapis części ciśnieniowej, obecność i żwawość odruchu kaszlowego, trzy progi czucia, obserwacje z próby parcia oraz wszystko, co zakłóciło badanie. Progi wpisuje się w raport w programie; dane pacjenta można z aparatu wyeksportować, a na ekranie listy pacjentów przy osobach trzecich przydaje się tryb anonimowego wyświetlania — kartoteka pokazuje wtedy tylko inicjały.

Kontrolną ocenę robimy w maksymalnie podobnych warunkach: ten sam program, to samo ułożenie, ta sama pora względem wypróżnienia, te same kroki insuflacji. Dopiero wtedy różnica progów czy zapisu skurczu mówi o pacjencie, a nie o metodzie. Typowa pacjentka z niedoczulicą, która na starcie zgłaszała pierwsze czucie późno, a po serii treningu czucia melduje je przy wyraźnie mniejszej objętości — to jest wynik, który można pokazać i jej, i lekarzowi kierującemu.

Częste pytania

Czy ocenę trzeba zmieścić na jednej wizycie? Nie — i zwykle lepiej nie próbować. Rozbicie na sesję oswajająco-ciśnieniową i osobny bilans wolumetryczny daje spokojniejszego pacjenta i rzetelniejsze liczby.

Czy po ocenie można od razu przejść do sesji treningowej? Technicznie tak — sonda już jest na miejscu, a programy terapii anorektalnej pracują na tych samych kanałach P1/P2. W praktyce hamulcem jest zmęczenie pacjenta: po pełnej ocenie z bilansem na sensowny trening rzadko starcza sił. Krótka próba „na zachętę”, żeby pacjent zobaczył zasadę działania — tak; pełna sesja — na kolejnej wizycie.

Jak często powtarzać ocenę kontrolną? Rytm co kilka–kilkanaście sesji jest rozsądny: wystarczająco rzadko, żeby nie zjadać czasu terapii, wystarczająco często, żeby korygować plan, zanim utrwalimy coś, co nie działa.

Czy przygotowanie czopkiem jest obowiązkowe? Formalnie decyduje badanie per rectum przed założeniem sondy, ale w praktyce instrukcja „czopek glicerynowy około godziny przed wizytą” oszczędza wszystkim kłopotu: odwołane w ostatniej chwili badanie z powodu pełnej odbytnicy to strata terminu dla pacjenta i okna w grafiku dla nas. Informację o przygotowaniu dajemy na piśmie przy umawianiu wizyty, razem z prośbą o opróżnienie pęcherza tuż przed badaniem.

Co z pacjentem po operacjach proktologicznych albo w trakcie leczenia onkologicznego? Zgoda lekarza prowadzącego przed badaniem — bez dyskusji. Świeże rany, popromienne zapalenie błony śluzowej czy niska zespolona odbytnica to sytuacje, w których o dopuszczalności badania doodbytniczego decyduje chirurg lub onkolog, nie my.

Po co ten wysiłek

Bo dwukanałowy zapis odpowiada na pytania, których jednym kanałem nie zadamy: czy pacjent myli parcie ze skurczem, czy czuje wypełnienie przy fizjologicznych objętościach, czy odruch kaszlowy jest zachowany. A to są dokładnie te informacje, na których buduje się terapię dyssynergii i nietrzymania stolca — obu tematom poświęcamy osobne wpisy.

Piśmiennictwo

1. Carrington EV i wsp. IAPWG recommendations: standardized testing protocol and the London classification. Neurogastroenterol Motil 2020;32:e13679. PMID 31407463 (sekwencja manewrów i progi czucia).
2. Rao SS, Bharucha AE i wsp. Functional Anorectal Disorders. Gastroenterology 2016. PMID 27144630 (kontekst: rozpoznania czynnościowe anorektalne).
3. Materiał instruktażowy producenta: tutorial oceny anorektalnej dwukanałowej (H. Colangeli-Hagege, fizjoterapeutka), kanał Mazet Santé.