Nietrzymanie stolca: co naprawdę mówią badania o biofeedbacku

O biofeedbacku w nietrzymaniu stolca można przeczytać dwie skrajne opinie: że to standard postępowania i że to placebo z sondą. Prawda — jak zwykle — wymaga przeczytania badań, a nie streszczeń streszczeń. Zróbmy to uczciwie, bo pacjentom z nietrzymaniem stolca nie służą ani przesadne obietnice, ani odbieranie nadziei.

Badanie, które ostudziło entuzjazm

Norton i wsp. (2003) przeprowadzili największe z klasycznych badań: 171 pacjentów, cztery ramiona — od samej porady i edukacji po pełny biofeedback ze sprzętem i ćwiczeniami domowymi. Wynik zaskoczył wszystkich: poprawę uzyskano u około połowy pacjentów w każdej grupie, bez istotnych różnic między nimi [1]. Wniosek autorów nie brzmiał jednak „biofeedback nie działa”, tylko: dobrze poprowadzona opieka zachowawcza — edukacja, regulacja konsystencji stolca, trening nawyków, kontakt z terapeutą — działa, a sprzętowy biofeedback niewiele do niej dokładał w tej populacji.

Metaanaliza z 2009 roku doszła do podobnego wniosku: jakość ówczesnych badań była niska, a przewagi biofeedbacku nad innym leczeniem zachowawczym nie dało się wykazać [2].

Badanie, które oddało biofeedbackowi pole

Heymen i wsp. (2009) zaprojektowali próbę inaczej — i ta różnica rozstrzyga o wyniku. Najpierw wszyscy pacjenci przeszli czterotygodniowe leczenie standardowe (edukacja, leki regulujące stolec). Dopiero ci, którym to nie pomogło, byli losowani: biofeedback manometryczny z ćwiczeniami albo same ćwiczenia zwieraczy. Po trzech miesiącach adekwatną ulgę zgłaszało 76% pacjentów po biofeedbacku wobec 41% po samych ćwiczeniach, a w rocznej obserwacji przewaga biofeedbacku w nasileniu objawów pozostała istotna (różnica w odsetku adekwatnej ulgi — na granicy istotności) [3].

Czyli: u pacjentów, u których proste postępowanie zawiodło, biofeedback dał realną, mierzalną przewagę. To ustawienie ma zresztą kliniczny sens — po co angażować sprzęt i sesje u kogoś, komu wystarczy błonnik, loperamid i dobra edukacja?

Jak te wyniki poskładać w praktykę

Z obu linii badań wychodzi dość spójny algorytm:

1. Zacznij od podstaw: wywiad (położniczy, operacyjny, neurologiczny), konsystencja stolca wg skali Bristol, dieta, leki, nawyki toaletowe. Część „nietrzymania” to nietrzymanie biegunki — i leczy się ją, regulując stolec, nie trenując zwieracza.
2. Oceń funkcję: siła i wytrzymałość skurczu, odruch kaszlowy, czucie odbytnicy. Dwukanałowa ocena anorektalna z bilansem wolumetrycznym (opisujemy ją w osobnym wpisie) pokazuje, czy problem leży w zwieraczu, w czuciu, czy w jednym i drugim.
3. Jeśli 4–6 tygodni dobrze poprowadzonej terapii zachowawczej nie wystarcza — włącz trening z biofeedbackiem: siła i wytrzymałość skurczu na torze ciśnieniowym lub EMG, trening czucia (rozpoznawanie coraz mniejszych objętości), koordynacja skurczu z wypełnieniem odbytnicy.
4. Brak postępów mimo rzetelnej terapii to wskazanie do powrotu do lekarza — w grze są jeszcze m.in. neuromodulacja krzyżowa i chirurgia.

W programach BioStim ten etap trzeci ma gotowe protokoły: programy nietrzymania stolca z progami 50% i 70% skurczu maksymalnego oraz programy pilnej potrzeby wypróżnienia, na jednym lub dwóch kanałach. Progi nie są magią — to po prostu sposób, żeby trening był powtarzalny i żeby dało się go stopniować.

Wywiad, który nie zawstydza

Punkt pierwszy algorytmu zasługuje na rozwinięcie, bo to na nim wykłada się najwięcej terapii. Zacznijmy od tego, jak pytać. Pacjentka, która przyszła „na mięśnie dna miednicy”, rzadko sama powie o stolcu. Pytanie przesiewowe zadane rzeczowo, tym samym tonem co pytanie o leki, otwiera temat: „Czy zdarza się pani popuszczanie gazów albo stolca? Pytam, bo to częste po porodach i mamy na to konkretne metody”. Dwa zdania — pierwsze normalizuje, drugie daje nadzieję. Reakcja bywa taka, że pacjentka po raz pierwszy od lat mówi o problemie na głos.

Dalej rozróżnienie, które ustawia całą terapię. Nietrzymanie z parcia: pacjentka czuje potrzebę, ale nie dobiega — sygnał jest, zawodzi bariera dowolna, czyli zwieracz zewnętrzny i dźwigacz; to jest klasyczne pole do treningu siły, wytrzymałości i odraczania. Popuszczanie bierne: plamienie bielizny bez żadnego ostrzeżenia — tu częściej szwankuje zwieracz wewnętrzny i czucie, więc trening nastawiamy na rozpoznawanie wypełnienia, a oczekiwania formułujemy ostrożniej. Brudzenie po wypróżnieniu z kolei każe myśleć o niepełnym opróżnianiu, nie o zwieraczach. Większość pacjentów ma obraz mieszany, ale proporcje tych składowych decydują, od czego zaczynamy.

Do kompletu: częstość i okoliczności epizodów (wysiłek? biegunka? droga do toalety?), gazy czy stolec płynny czy uformowany, podpaski i zmiany bielizny, wpływ na życie — rezygnacja z wyjść, mapa toalet w głowie. I dziennik na dwa tygodnie: data, epizod, konsystencja wg Bristol, okoliczności. Ten dziennik będzie potem naszą miarą postępu, więc zakładamy go przed terapią, nie w jej trakcie.

Trening krok po kroku

Kiedy decyzja o biofeedbacku już zapadła, schemat pracy wygląda następująco. Najpierw ocena anorektalna — siła i wytrzymałość skurczu, odruch kaszlowy, progi czucia — bo ona wskazuje, który z trzech komponentów treningu ma być rdzeniem.

Komponent siłowo-wytrzymałościowy: pacjent ćwiczy skurcze do progu widocznego na ekranie. W BioStim programy nietrzymania stolca mają progi 50% i 70% skurczu maksymalnego — zaczynamy od 50%, bo próg osiągalny w większości powtórzeń uczy szybciej niż heroiczny; na 70% przechodzimy, gdy pacjent trafia w niższy próg pewnie i bez rekrutowania pośladków czy tłoczni. Zdradza ją niebieski tor: jeśli przy „skurczu zwieracza” rośnie ciśnienie w odbytnicy, pacjent prze — przerywamy i wracamy do izolacji skurczu przy mniejszej intensywności.

Komponent czuciowy: stopniowane wypełnianie dużego balonu, jak w bilansie, tylko w wersji treningowej — pacjent uczy się wyłapywać coraz mniejsze objętości. U pacjentów z popuszczaniem biernym to bywa ważniejsze niż jakiekolwiek wzmacnianie: zwieracz, który nie dostaje sygnału, nie zadziała, choćby był silny jak u sztangisty.

Komponent koordynacyjny: skurcz w odpowiedzi na wypełnienie. Balon wypełniony do objętości wywołującej parcie, zadanie pacjenta — utrzymać skurcz zwieracza mimo narastającego sygnału „do toalety”, potem rozluźnić na komendę. To trening na wprost pod scenariusz „nie dobiegam”: w gabinecie przechodzi się go na kozetce, w domu pacjent powtarza strategię przy realnym parciu — zatrzymać się, skurcz, odczekać falę, dopiero potem spokojnie iść. Do pracy nad parciami naglącymi służą wspomniane wyżej programy pilnej potrzeby wypróżnienia.

Równolegle cały czas pilnujemy konsystencji — plansza żywności wspomagającej tranzyt i skala Bristol wiszą w aparacie nie na ozdobę — bo zwieracz, który radzi sobie ze stolcem uformowanym, z biegunką przegra zawsze.

Jak mierzyć postęp, żeby nie oszukać samego siebie

Miara główna jest prozaiczna: liczba epizodów w dzienniczku, tydzień do tygodnia, plus rodzaj epizodów (gazy–płyn–stolec uformowany) i zabezpieczenia. Do tego powtarzana co kilka sesji ocena w aparacie — ta sama sekwencja, to samo ułożenie — z zapisem wartości skurczu i progów czucia w raporcie. Rozjazd między tymi miarami bywa pouczający w obie strony: pacjentka z ładniejszym zapisem i niezmienionym dziennikiem to sygnał, że trenujemy mięsień, a nie funkcję; dziennik lepszy przy płaskim zapisie — że zadziałała regulacja stolca albo strategia odraczania, i dobrze, taki mechanizm też się liczy. Po 4–6 tygodniach bez ruchu w żadnej mierze wracamy do punktu czwartego algorytmu: do lekarza, z dokumentacją, a nie z rozłożonymi rękami.

Jak to się składa w całość: typowa seria

Weźmy pacjentkę, jakich w gabinecie najwięcej: po dwóch porodach, z epizodami przy parciu naglącym i sporadycznym popuszczaniem gazów. Przechodzi przez taki ciąg: wizyta pierwsza — wywiad, badanie per rectum, założenie dziennika, edukacja o stolcu i nawykach; do domu instruktaż prostych skurczów. Wizyty druga i trzecia, po dwóch–trzech tygodniach prowadzenia zasad podstawowych — ocena anorektalna z bilansem czucia i decyzja: jest poprawa z samych podstaw czy włączamy aparat. Jeśli włączamy: sesje co tydzień, najpierw próg 50% i izolacja skurczu, od mniej więcej połowy serii dokładamy utrzymanie skurczu przy wypełnionym balonie i próg 70%. Między wizytami pacjentka ćwiczy bez sprzętu, według schematu z gabinetu, i prowadzi dziennik. Na koniec bloku — powtórka oceny, zestawienie z dziennikiem, list do lekarza kierującego. Nic w tym planie nie jest widowiskowe. Działa właśnie dlatego.

Częste pytania

Od czego zacząć, skoro badania mówią, że „zachowawczo działa tak samo”? Od tego, co tańsze i prostsze: edukacja, stolec, nawyki, ćwiczenia z instruktażem. Biofeedback włączamy u tych, którym to nie wystarczy — dokładnie tak, jak ustawił to Heymen. To nie jest degradacja metody, tylko jej właściwe miejsce w kolejce.

Pacjentka po urazie położniczym zwieracza — czy trening w ogóle ma sens? Często tak, bo nawet przy ubytku strukturalnym funkcję da się poprawić pozostałą częścią aparatu mięśniowego i lepszym czuciem. Ale rozpoznanie i decyzja, czy w grę wchodzi naprawa chirurgiczna, należą do lekarza — stąd obrazowanie i konsultacja przed długą serią terapii, nie po niej.

Ile sesji i jak często? W badaniach protokoły były zwykle kilkusesyjne, w odstępach tygodniowych lub rzadszych. Rozsądny start to blok 4–6 spotkań z umówioną na końcu oceną efektów — i szczera rozmowa o tym, co dalej: kontynuacja, rozrzedzenie wizyt czy powrót do lekarza. Otwarte zakończenie serii bez punktu kontrolnego to najprostszy sposób, żeby terapia ciągnęła się miesiącami bez nikomu potrzebnych rezultatów.

Czy wiek pacjenta coś zmienia? Z praktyki: osiemdziesięciolatka uczy się wolniej i częściej potrzebuje uproszczenia przekazu, ale kierunek reakcji na trening bywa ten sam. Zmienia się za to tło — leki, mobilność, dostęp do toalety — i u starszych pacjentów te „okołozwieraczowe” czynniki potrafią dać więcej niż sam trening.

Jak o tym rozmawiać z pacjentem

Nietrzymanie stolca to wstyd, o którym pacjenci często nie mówią nawet lekarzowi prowadzącemu. Liczby pomagają: około połowy pacjentów poprawia się już po dobrze poprowadzonym leczeniu zachowawczym [1], a u sporej części opornych biofeedback podnosi tę szansę wyraźnie [3]. To nie obietnica wyleczenia — to uczciwa stawka, dla której opłaca się przyjść na serię wizyt.

Piśmiennictwo

1. Norton C, Chelvanayagam S, Wilson-Barnett J i wsp. Randomized controlled trial of biofeedback for fecal incontinence. Gastroenterology 2003;125:1320–9. PMID 14598248.
2. Enck P, Van der Voort IR, Klosterhalfen S. Biofeedback therapy in fecal incontinence and constipation. Neurogastroenterol Motil 2009;21:1133–41. PMID 19566591.
3. Heymen S, Scarlett Y, Jones K i wsp. Randomized controlled trial shows biofeedback to be superior to pelvic floor exercises for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2009;52:1730–7. PMID 19966605.
4. Norton C, Cody JD. Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;7:CD002111. PMID 22786479 (nowszy przegląd, 2012 — uwzględnia badanie Heymen; całość dowodów nadal ocenia jako ograniczoną).