Manometria anorektalna po ludzku: co mierzy i po co komu klasyfikacja londyńska

Manometria anorektalna obrosła opinią badania hermetycznego: dużo cyfr, mało wniosków. Tymczasem od 2020 roku mamy wspólny język, który porządkuje i wykonanie, i opis wyniku — protokół IAPWG i klasyfikację londyńską [1]. Fizjoterapeuta nie musi wykonywać manometrii, żeby z niej korzystać; musi umieć ją przeczytać, bo coraz częściej pacjent przynosi taki wynik do gabinetu.

Co właściwie mierzy manometria

Sonda z czujnikami ciśnienia (w wersji wysokorozdzielczej — kilkanaście punktów pomiarowych na długości kanału odbytu) plus balon w odbytnicy. Z tego zestawu wyciąga się cztery grupy informacji:

1. Napięcie spoczynkowe kanału odbytu — w przybliżeniu praca zwieracza wewnętrznego.
2. Skurcz dowolny i wytrzymałość — praca zwieracza zewnętrznego i mięśnia łonowo-odbytniczego.
3. Manewr parcia — koordynacja: czy ciśnienie w odbytnicy rośnie, a kanał odbytu się rozluźnia.
4. Czucie odbytnicy i odruchy — progi czucia przy wypełnianiu balonu oraz odruch odbytniczo-odbytowy hamujący (RAIR).

Standardowy protokół IAPWG układa te elementy w stałą sekwencję (spoczynek, skurcze krótkie i długi, kaszel, parcie, RAIR, czucie), dzięki czemu wyniki z różnych pracowni da się porównywać [1].

Klasyfikacja londyńska w czterech częściach

Zamiast luźnego opisu, wynik przypisuje się do czterech osi [1,2]:

• Część I: zaburzenia RAIR (np. brak odruchu — sygnał w stronę choroby Hirschsprunga u dzieci).
• Część II: zaburzenia napięcia i skurczu kanału odbytu — hipotonia, hipokontraktylność (typowe tło nietrzymania stolca) albo hipertonia.
• Część III: zaburzenia koordynacji podczas parcia — tu mieszka dyssynergia.
• Część IV: zaburzenia czucia odbytnicy — niedoczulica (częsta w zaparciach i u neurologicznych) i nadwrażliwość (częsta w zespole jelita nadwrażliwego, urgency).

Każde rozpoznanie ma w klasyfikacji rangę: zaburzenie „duże” (major — wzorzec, którego u zdrowych praktycznie się nie spotyka), „mniejsze” (minor) albo wynik „niejednoznaczny” (inconclusive) — twórcy uczciwie przyznają, że część wzorców, z paradoksalnym parciem na czele, zdarza się także u ludzi zdrowych [2]. Dlatego wynik manometrii zawsze czyta się razem z objawami, a nie zamiast nich.

Pierwsze minuty z wynikiem w gabinecie

Typowa pacjentka przynosi wydruk, którego nikt jej nie wyjaśnił: dwie strony liczb, kolorowa mapa ciśnień, na dole trzy zdania wniosków. Dobre otwarcie wizyty to przejście przez ten wydruk razem, zdanie po zdaniu — nie dlatego, że pacjentka musi zostać ekspertką od manometrii, ale dlatego, że zrozumienie własnego wyniku zamienia „mam coś z jelitami” w konkret: „mój zwieracz jest sprawny, zawodzi koordynacja”. Taka rama od początku ustawia terapię jako naukę, nie jako naprawianie uszkodzonego ciała. Przy okazji wyłapiemy, czy badanie w ogóle objęło manewry, których potrzebujemy — zdarzają się opisy bez próby parcia albo bez progów czucia, i wtedy wiemy, o co dopytać pracownię.

Słowniczek: co znaczą pojęcia w opisie

Opisy manometryczne operują kilkoma powtarzalnymi terminami i od ich zrozumienia zależy, czy wynik powie nam coś o pacjencie, czy pozostanie tabelką.

Ciśnienie spoczynkowe kanału odbytu to tło, na którym dzieje się wszystko inne — w większości pochodzi od zwieracza wewnętrznego, czyli od mięśniówki gładkiej, na którą pacjent nie ma wpływu wolicjonalnego. Niskie spoczynkowe tłumaczy bierne popuszczanie (plamienie bielizny bez odczucia), bo to właśnie zwieracz wewnętrzny pilnuje szczelności między wypróżnieniami. Przyrost skurczowy (squeeze) mówi, ile pacjent potrafi dołożyć ponad spoczynek świadomym zaciśnięciem — to już domena zwieracza zewnętrznego i dźwigacza. Opis zwykle podaje też, jak długo da się ten skurcz utrzymać; krótki, urywany skurcz przy dobrej wartości szczytowej to inny problem terapeutyczny niż skurcz słaby od początku.

Przy manewrze parcia liczy się relacja dwóch ciśnień: odbytniczego (czy pacjent w ogóle generuje siłę wypierającą) i kanałowego (czy droga się otwiera). Opisy bywają różne — „paradoksalny wzrost ciśnienia w kanale”, „niedostateczna relaksacja”, „słaba propulsja” — ale zawsze sprowadzają się do pytania, który z dwóch elementów zawodzi. To rozróżnienie wprost ustawia terapię: kogo uczymy rozluźniania, a kogo budowania tłoczni.

RAIR, czyli odruch odbytniczo-odbytowy hamujący, działa tak: nagłe rozciągnięcie odbytnicy balonem powoduje przejściowe, odruchowe rozluźnienie zwieracza wewnętrznego. Fizjologicznie to mechanizm „próbkowania” — treść zbliża się do górnej części kanału, gdzie receptory rozróżniają gaz od stolca. Brak odruchu przy prawidłowo wykonanym teście to rzadkie, ale ważne znalezisko (u dzieci kieruje myślenie na chorobę Hirschsprunga). Dla fizjoterapeuty RAIR ma znaczenie głównie negatywne: jego zaburzenie to nie jest problem do wytrenowania.

Progi czucia wreszcie: objętość pierwszego czucia, stałego parcia i maksymalna tolerowana. Przesunięcie wszystkich trzech w górę oznacza niedoczulicę — odbytnica melduje się zbyt późno; przesunięcie w dół to nadwrażliwość, typowa u pacjentów z urgency, którzy czują dramat przy objętościach, jakich zdrowy człowiek w ogóle nie rejestruje.

Manometria a biofeedback ciśnieniowy w gabinecie — co jest czym

Tu najczęstsze nieporozumienie. Gabinetowy aparat z kanałami ciśnieniowymi (jak BioStim 2.2+ z sondą dwubalonową) nie jest manometrem wysokorozdzielczym i nie zastępuje diagnostycznej manometrii: nie wyznaczy profilu ciśnień wzdłuż całego kanału ani nie oceni RAIR wg protokołu. I odwrotnie — pracownia manometryczna nie poprowadzi dwudziestu sesji treningu koordynacji.

Te narzędzia są komplementarne:

• Manometria (pracownia): rozpoznanie, klasyfikacja, kwalifikacja do leczenia.
• Biofeedback ciśnieniowy (gabinet): ta sama logika pomiaru (ciśnienie w odbytnicy vs kanał odbytu), ale użyta terapeutycznie — pacjent widzi oba tory na ekranie i uczy się poprawnego wzorca; terapeuta prowadzi ocenę funkcjonalną na początku i w trakcie terapii, w tym bilans czucia odbytnicy strzykawką (progi: pierwsze czucie, stałe parcie, objętość maksymalna tolerowana).

W praktyce dobrze działa prosty podział ról: wynik manometrii z klasyfikacją londyńską mówi, CO trenować (koordynację? czucie? siłę skurczu?), a ocena anorektalna BFB w gabinecie mówi, JAK idzie trening — bo powtarzamy ją tym samym narzędziem co terapię.

Trzy wyniki, trzy różne plany

Zobaczmy, jak klasyfikacja przekłada się na konkret terapeutyczny.

Typowa pacjentka pierwsza: po dwóch porodach, popuszcza przy kichnięciu i nie zawsze dobiega. W opisie hipotonia z hipokontraktylnością (część II). Plan: trening siły i wytrzymałości skurczu z biofeedbackiem — w BioStim gotowe programy nietrzymania stolca z progiem 50%, a gdy skurcz się ustabilizuje, 70% — plus odruch kaszlowy i praca nad reakcją na parcie naglące. Czucie prawidłowe, więc dużego balonu używamy głównie do symulowania wypełnienia podczas ćwiczeń trzymania.

Drugi przypadek, tym razem pacjent: wieloletnie zaparcie, w opisie prawidłowy spoczynek i skurcz, ale paradoksalny wzrost ciśnienia kanału przy parciu (część III). Siły nie trenujemy w ogóle — ona jest; cała terapia to koordynacja na dwóch kanałach, mechanika parcia, pozycja i nawyki. Gdyby ktoś temu pacjentowi zlecił klasyczne „wzmacnianie dna miednicy”, mógłby mu wręcz zaszkodzić, utrwalając zaciskanie.

I trzecia historia: pacjentka po leczeniu neurologicznym, wypróżnienia rzadkie, bez uczucia parcia. W opisie progi czucia wyraźnie podwyższone (część IV), koordynacja przy parciu w normie. Tu rdzeniem terapii jest trening czucia stopniowanym wypełnianiem balonu — uczymy odbytnicę meldować się wcześniej — a mechanika parcia to tylko tło. Trzy różne terapie, jeden objaw wyjściowy w wywiadzie: „mam problem z wypróżnianiem”. Po to jest klasyfikacja.

Jak pisać zwrotnie do lekarza

Współpraca z pracownią i lekarzem kierującym działa w obie strony. Jeśli dostajemy wynik, wypada po serii terapii odesłać konkret: z jakim wzorcem pacjent zaczynał w naszej ocenie funkcjonalnej, co trenowaliśmy i z jaką częstotliwością, co się zmieniło w zapisie (np. relacja torów przy próbie parcia, progi czucia z bilansu objętościowego) i co w objawach (dziennik wypróżnień, epizody nietrzymania). Unikajmy w takim piśmie języka rozpoznań — „paradoksalny wzorzec ustąpił w ocenie funkcjonalnej” brzmi uczciwie, „wyleczyliśmy dyssynergię” to już wchodzenie w buty pracowni. Dobre pismo zwrotne załatwia dwie sprawy naraz: lekarz wie, czy kierować na kontrolną manometrię, a my budujemy kanał, którym przyjdą kolejni pacjenci.

Na co zwrócić uwagę, czytając wynik

Najpierw sprawdź, czy opis odnosi się do protokołu IAPWG — jeśli tak, znajdziesz te same manewry co wyżej. Potem szukaj rozpoznań z części II–IV, bo to one przekładają się na plan fizjoterapii. I nie przegap rangi rozpoznania: „niejednoznaczny” wzorzec koordynacji przy skąpych objawach to zaproszenie do własnej oceny funkcjonalnej, nie wyrok.

Częste pytania

Pacjent nie ma manometrii i szybko jej nie zrobi. Czekać z terapią? Niekoniecznie z całą. Edukacja, nawyki toaletowe, pozycja, praca nad konsystencją stolca i ocena funkcjonalna w gabinecie nie wymagają manometrii i nikomu nie zaszkodzą. Z ukierunkowanym treningiem (zwłaszcza koordynacji) lepiej poczekać na obraz czynnościowy — albo przynajmniej oprzeć się na starannej palpacji z próbą parcia i jasno odnotować w dokumentacji, na czym stoimy.

Czy hipertonia kanału odbytu to wskazanie do wzmacniania? Przeciwnie. Podwyższone napięcie spoczynkowe częściej idzie w parze z bólem (szczelina, zespoły bólowe dna miednicy) i z zaburzeniami defekacji niż z nietrzymaniem. Terapia celuje wtedy w relaksację, oddech i obniżanie napięcia, a nie w kolejne skurcze. To jeden z powodów, dla których wynik dobrze jest mieć przed rozpoczęciem treningu, nie po.

Wynik opisuje „wzorzec dyssynergiczny”, ale pacjent nie ma zaparcia. Trenować? Raczej nie. Twórcy klasyfikacji sami podkreślają, że część wzorców koordynacyjnych występuje u ludzi bez objawów — stąd ranga „niejednoznaczny”. Leczymy pacjenta, nie wykres: bez objawów defekacyjnych izolowany wzorzec w manometrii nie jest wskazaniem do terapii.

Jak szybko wynik się „starzeje”? Formalnego terminu ważności nie ma. Rozsądna reguła: dopóki obraz kliniczny jest ten sam, wynik pozostaje użytecznym punktem wyjścia; każda istotna zmiana objawów — nowe nietrzymanie, nagłe pogorszenie, objawy alarmowe — unieważnia go jako podstawę decyzji i odsyła pacjenta do lekarza, a nie do kolejnej serii ćwiczeń.

Czy do czytania wyniku muszę znać wartości norm? Nie trzeba ich pamiętać — rzetelny opis sam odnosi pomiary do norm swojej pracowni i systemu (normy różnią się między aparatami, więc uczenie się jednych liczb na pamięć bywa wręcz mylące). Nasza praca zaczyna się od wniosków opisu: które z czterech części klasyfikacji są dotknięte i w jakiej randze.

Piśmiennictwo

1. Carrington EV, Heinrich H, Knowles CH i wsp. The international anorectal physiology working group (IAPWG) recommendations: Standardized testing protocol and the London classification for disorders of anorectal function. Neurogastroenterol Motil 2020;32:e13679. PMID 31407463.
2. Scott SM, Carrington EV. The London Classification: Improving Characterization and Classification of Anorectal Function with Anorectal Manometry. Curr Gastroenterol Rep 2020;22:55. PMID 32935278.
3. Rao SS, Bharucha AE, Chiarioni G i wsp. Functional Anorectal Disorders. Gastroenterology 2016. PMID 27144630 (kryteria rzymskie IV — kliniczny kontekst rozpoznań czynnościowych).