Dyssynergia defekacyjna: kiedy zaparcie nie jest winą „leniwych jelit”

Pacjentka ćwierć godziny siedzi w toalecie, prze, a efekt mizerny. Błonnik był, woda była, makrogole też. Jeśli ten opis brzmi znajomo, zanim padnie kolejna rada o diecie, trzeba zadać pytanie: czy to w ogóle problem pasażu? U sporej części chorych z przewlekłym zaparciem jelita pracują normalnie. Zawodzi sam akt defekacji.

Co się właściwie dzieje

Prawidłowe wypróżnienie wymaga dwóch rzeczy naraz: wzrostu ciśnienia w odbytnicy (tłocznia brzuszna) i rozluźnienia zwieraczy oraz mięśnia łonowo-odbytniczego. U osób z dyssynergią ta koordynacja się sypie. Zamiast rozluźnić dno miednicy, pacjent je zaciska albo nie potrafi zbudować skutecznego ciśnienia wypierającego. Kryteria rzymskie IV opisują to jako zaburzenie defekacji (dyssynergic defecation) i wymagają potwierdzenia badaniem czynnościowym, nie samym wywiadem [1].

Skala problemu bywa zaskoczeniem: w ośrodkach referencyjnych dyssynergię stwierdza się — zależnie od badanej populacji i przyjętych kryteriów — nawet u około jednej trzeciej pacjentów diagnozowanych z powodu przewlekłego zaparcia. To nie jest rzadkostka. To codzienność gabinetu, tylko mało kto nazywa ją po imieniu.

Skąd się bierze ten wzorzec

Dyssynergia rzadko ma jedną przyczynę i prawie nigdy nie jest uszkodzeniem struktury. To wzorzec ruchowy — wyuczony, utrwalany latami i przez to, na szczęście, odwracalny. U części pacjentów trop prowadzi do dzieciństwa: wstrzymywanie stolca w szkole, bo toaleta brudna albo bez zamka, potem to samo w pracy. Mięsień, który przez dwadzieścia lat dostawał polecenie „trzymaj”, nie przestawi się na „puść” tylko dlatego, że pacjent usiadł na sedesie.

Drugi częsty scenariusz to ból. Szczelina odbytu, zakrzepnięty guzek krwawniczy, poród z rozległym urazem krocza — każda z tych sytuacji uczy obronnego zaciskania. Ból mija, nawyk zostaje. Pacjentka nie wie, że zaciska; z jej perspektywy ona „prze, ile sił”.

Do tego dochodzi komponenta czuciowa. Przewlekłe zaleganie rozciąga odbytnicę, a rozciągana odbytnica stopniowo przestaje raportować wypełnienie. Pacjent nie czuje parcia przy objętościach, które u zdrowego dawno uruchomiłyby odruch — więc siada do toalety „na zegarek”, bez fizjologicznego sygnału startowego, i próbuje wycisnąć coś, czego jelito jeszcze nie podało. Z takiej pozycji nawet dobra koordynacja niewiele zdziała, a co dopiero zaburzona.

Mechanicznie sprawa wygląda tak: w spoczynku mięsień łonowo-odbytniczy zagina odbytnicę, tworząc kąt, który pomaga trzymać stolec. Przy defekacji ten kąt musi się otworzyć — pętla mięśnia puszcza, dno miednicy nieco zstępuje, zwieracze się rozluźniają, a tłocznia brzuszna podaje ciśnienie od góry. W dyssynergii któryś z tych elementów idzie pod prąd: pętla zamiast puścić, dociska; albo tłocznia nie buduje ciśnienia, bo pacjent prze „do gardła”, z zamkniętą głośnią i uniesioną przeponą. Oba błędy wyglądają z zewnątrz identycznie — czerwona twarz, wysiłek, brak efektu — a wymagają zupełnie innego treningu.

Dlaczego wywiad nie wystarcza

Objawy dyssynergii i zaparcia z wolnym pasażem nakładają się niemal całkowicie: parcie bez efektu, uczucie niepełnego wypróżnienia, wspomaganie się palcem. Badania porównujące wywiad z wynikami testów czynnościowych pokazują, że na podstawie samych objawów nie da się tych grup wiarygodnie rozdzielić [1]. Stąd miejsce dla diagnostyki czynnościowej:

Manometria anorektalna pokazuje, co robią ciśnienia w odbytnicy i kanale odbytu podczas próby parcia. U zdrowej osoby ciśnienie w odbytnicy rośnie, a w kanale odbytu spada. W dyssynergii widać wzorce paradoksalne: skurcz zamiast relaksacji albo słabe parcie przy zachowanej relaksacji.

Test wydalenia balonu to prosty sprawdzian praktyczny: pacjent ma wydalić wypełniony wodą balonik. Zdrowi robią to zwykle w ciągu minuty. Minguez i wsp. wykazali, że prawidłowy wynik testu pozwala z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć dyssynergię [2].

Do tego dochodzi ocena czucia trzewnego odbytnicy (progi czucia przy stopniowanym wypełnianiu balonu) — bo brak uczucia parcia, zgłaszany w wywiadzie, trzeba tu potwierdzić liczbami.

O co mimo wszystko pytać

To, że wywiad nie rozróżni dyssynergii od wolnego pasażu, nie znaczy, że można go odpuścić. Dobrze zadane pytania budują obraz problemu i od razu podsuwają cele terapii.

Ile czasu zajmuje wypróżnienie? Odpowiedź „dwadzieścia minut, pół godziny” przy codziennej obecności stolca pachnie zaburzeniem defekacji bardziej niż pasażu. Czy bywa tak, że stolec jest miękki, a i tak nie chce wyjść? Miękki stolec, który „staje w drzwiach”, to niemal wizytówka dyssynergii — przy wolnym pasażu problemem jest raczej stolec twardy i rzadki. Czy pomaga sobie pani ręcznie? Uciskanie krocza, pochwy albo pośladków, wyjmowanie stolca palcem — pacjenci sami o tym nie opowiadają, a odpowiedź twierdząca mocno ukierunkowuje myślenie. Jak wygląda sygnał do wypróżnienia i czy w ogóle jest? Brak uczucia parcia naprowadza na komponentę czuciową, którą potem potwierdzamy bilansem objętościowym. I wreszcie: od kiedy, po czym się zaczęło? Poród, operacja, epizod szczeliny, zmiana pracy — moment startu często zdradza mechanizm.

Do tego standardowo: leki (opioidy, żelazo, część leków na nadciśnienie), choroby neurologiczne, operacje w obrębie brzucha i krocza, u kobiet wywiad położniczy. Plus skala Bristol za ostatni tydzień, bo rozmowa o „zaparciu” bez wspólnego języka o konsystencji to rozmowa o niczym.

Co powie palpacja

Zanim w ogóle pojawi się sonda, sporo widać w badaniu per rectum podczas próby parcia. Pacjent leży na lewym boku; prosimy: „proszę przeć tak, jakby chciała się pani wypróżnić”. Palec ocenia trzy rzeczy naraz: czy napięcie spoczynkowe spada, czy mięsień łonowo-odbytniczy puszcza (wyczuwalny od tyłu jako napięte pasmo) i czy od góry przychodzi ciśnienie — dno miednicy powinno lekko zstąpić, a palec powinien być wypychany. Paradoksalny skurcz czuć wyraźnie: palec jest ściskany zamiast wypychany, czasem wręcz wciągany głębiej. To nie zastępuje manometrii, ale w wyćwiczonej ręce daje szybką, powtarzalną orientację — i świetny materiał do rozmowy z pacjentem zaraz po badaniu: „pani ciało w momencie parcia zamyka drzwi zamiast je otworzyć; to się da przeuczyć”.

Co z tym zrobić w gabinecie fizjoterapeutycznym

Tu akurat fizjoterapeuta stoi na mocnym gruncie: dyssynergia to jedno z najlepiej udokumentowanych wskazań do terapii biofeedback w ogóle. W badaniu Rao i wsp. biofeedback okazał się skuteczniejszy zarówno od terapii standardowej, jak i od pozorowanej [3] — o szczegółach piszemy w osobnym tekście o biofeedbacku w dyssynergii.

Praktycznie: pacjent musi zobaczyć, co robi jego dno miednicy. W aparacie z dwoma kanałami ciśnieniowymi i sondą dwubalonową (w BioStim od wersji 2.2+) terapeuta widzi jednocześnie kanał odbytniczy i zwieraczowy. Kiedy pacjent zamiast przeć zaczyna zaciskać zwieracz, paradoks pojawia się na ekranie w tej samej sekundzie. Trudno o lepszy materiał do nauki.

Zanim jednak zaczniemy terapię, dwie uwagi. Po pierwsze, rozpoznanie dyssynergii stawia lekarz na podstawie badań czynnościowych; fizjoterapeuta prowadzi terapię i ocenę funkcjonalną, ale alarmujące objawy (krew w stolcu, chudnięcie, anemia, nagła zmiana rytmu wypróżnień) zawsze wymagają diagnostyki lekarskiej. Po drugie, sama technika to nie wszystko — nawyki toaletowe, pozycja na sedesie i konsystencja stolca (o skali Bristol piszemy osobno) potrafią zrobić różnicę między terapią, która działa, a taką, która tylko dobrze wygląda w dokumentacji.

Jak może wyglądać pierwsza wizyta

Typowa pacjentka z tym problemem ma za sobą lata diet, trzech lekarzy i szufladę preparatów. Przychodzi nastawiona na kolejne rozczarowanie. Dlatego pierwszą wizytę dobrze poprowadzić tak, żeby wyszła z niej z czymś, czego jeszcze nie słyszała.

Realny plan na 45–60 minut: wywiad jak wyżej, bez pośpiechu — kwadrans rozmowy to jednocześnie budowanie zaufania przed badaniem intymnym. Potem omówienie mechanizmu na planszy — BioStim ma wbudowane plansze anatomiczne, w tym dno miednicy, postawę w toalecie i skalę Bristol, więc nie trzeba rysować na kartce; można też wgrać własne. Następnie badanie per rectum z próbą parcia i natychmiastowa informacja zwrotna: co robiło dno miednicy, kiedy pacjentka parła.

Resztę wizyty wypełnia edukacja, która sama w sobie bywa terapeutyczna. Pozycja na sedesie: podnóżek, kolana powyżej bioder, pochylenie tułowia do przodu, łokcie na udach — w tym ustawieniu kąt odbytniczo-odbytowy otwiera się łatwiej. Technika parcia: wdech w brzuch, potem parcie „w dół i do przodu”, z wolnym wydechem, nigdy na wstrzymanym oddechu. Rytm: próba wypróżnienia po śniadaniu, kiedy odruch żołądkowo-okrężniczy pracuje na naszą korzyść, maksymalnie kilka minut — bez koczowania z telefonem. Na koniec zadanie domowe: dziennik wypróżnień z typem Bristol, czasem spędzonym w toalecie i notatką, czy było uczucie parcia. Ten dziennik za dwa tygodnie powie więcej niż niejedno badanie.

Kiedy odesłać do lekarza

Objawy alarmowe wymieniliśmy wyżej i one nie podlegają negocjacji: krew w stolcu, niezamierzone chudnięcie, anemia, nagła zmiana rytmu wypróżnień — diagnostyka lekarska przed jakąkolwiek terapią. Dorzućmy do tej listy początek dolegliwości po pięćdziesiątce u osoby, która wcześniej nie miała problemów, obciążony wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego oraz ból budzący w nocy.

Osobna kategoria to podejrzenie przyczyny strukturalnej. Pacjentka, która mówi, że „coś się wysuwa” albo że wypróżnia się dopiero po podparciu tylnej ściany pochwy, może mieć rectocele lub wgłobienie — terapia zachowawcza bywa tu zasadna, ale rozpoznanie i decyzja o ewentualnej operacji należą do lekarza. I wreszcie scenariusz najzwyklejszy: pacjent trafił do gabinetu bez żadnej diagnostyki czynnościowej. Wtedy kierunek jest odwrotny — najpierw manometria i test wydalenia balonu, potem plan terapii. Również brak postępów mimo kilku–kilkunastu rzetelnie poprowadzonych sesji to sygnał, żeby wrócić do lekarza i zweryfikować rozpoznanie, zamiast w nieskończoność „jeszcze popracować nad techniką”.

Częste pytania

Czy mogę rozpoznać dyssynergię samym aparatem biofeedback w gabinecie? Nie. Paradoksalny wzorzec na ekranie to mocna przesłanka i dobry powód, żeby napisać do lekarza prowadzącego — ale rozpoznanie wymaga badań czynnościowych i wykluczenia innych przyczyn. Aparat służy do oceny funkcjonalnej i terapii.

Pacjentka ma wynik manometrii sprzed trzech lat. Wystarczy? Jeśli obraz kliniczny się nie zmienił, zwykle tak — jako punkt wyjścia do terapii. Nowe objawy, zwłaszcza alarmowe, kasują ten wynik i odsyłają sprawę z powrotem do lekarza.

Czy dyssynergia może współistnieć z wolnym pasażem? Może, i to nierzadko. To nie jest albo-albo: u części pacjentów skuteczna terapia zaburzenia defekacji poprawia też pasaż, bo jelito przestaje pracować przeciwko zamkniętym drzwiom. Nie obiecujemy tego jednak z góry.

Czy na czas terapii odstawiać makrogole? Nie samodzielnie i nie od razu. Stolec o konsystencji 3–4 w skali Bristol jest sprzymierzeńcem treningu — twardy grudkowaty sabotuje każdą, nawet najlepszą technikę. Decyzje o lekach zostawiamy lekarzowi, a redukcję planujemy dopiero wtedy, gdy nowy wzorzec zacznie działać.

A dzieci? To osobny świat: populacja pediatryczna ma własne kryteria, własną diagnostykę i inne rozkłady przyczyn — ten tekst dotyczy dorosłych.

Piśmiennictwo

1. Rao SS, Bharucha AE, Chiarioni G i wsp. Functional Anorectal Disorders. Gastroenterology 2016. PMID 27144630.
2. Minguez M, Herreros B, Sanchiz V i wsp. Predictive value of the balloon expulsion test for excluding the diagnosis of pelvic floor dyssynergia in constipation. Gastroenterology 2004;126:57–62. PMID 14699488.
3. Rao SS, Seaton K, Miller M i wsp. Randomized controlled trial of biofeedback, sham feedback, and standard therapy for dyssynergic defecation. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:331–8. PMID 17368232.