Biofeedback w dyssynergii defekacyjnej: terapia z najtwardszymi dowodami

W fizjoterapii uroginekologicznej i proktologicznej rzadko mamy komfort mówienia o metodzie, za którą stoją randomizowane badania z grupą pozorowaną. Biofeedback w dyssynergii defekacyjnej to właśnie ten przypadek. Jeśli ktoś pyta, gdzie biofeedback ma najmocniejsze dowody — odpowiedź brzmi: tutaj.

Trzy badania, które ustawiły temat

Rao i wsp. (2007) zrandomizowali 77 pacjentów z potwierdzoną manometrycznie dyssynergią do trzech ramion: biofeedback, terapia pozorowana (sham) i terapia standardowa (dieta, przeczyszczające, trening czasowy). Po trzech miesiącach korekcję dyssynergii uzyskano u zdecydowanej większości pacjentów z grupy biofeedbacku, podczas gdy w grupach kontrolnych wzorzec defekacyjny praktycznie się nie zmieniał. Wzrosła też liczba spontanicznych wypróżnień [1]. Grupa pozorowana jest tu bezcenna: wyklucza, że działa sama uwaga terapeuty i rytuał wizyt.

Chiarioni i wsp. (2006) zadali pytanie jeszcze praktyczniejsze: biofeedback czy makrogole? 109 pacjentów z zaparciem z dyssynergią (przy prawidłowym pasażu) losowo przydzielono do pięciu sesji biofeedbacku albo polietylenoglikolu z poradnictwem. Po pół roku dużą poprawę zgłaszało 80% pacjentów po biofeedbacku wobec 22% na makrogolach, a efekt utrzymywał się co najmniej dwa lata [2]. Pięć sesji kontra codzienne picie proszku bez końca — ten wynik dobrze mieć w zanadrzu, kiedy pacjent wzdycha, że „już wszystko brał”.

Trzeci filar to wspólne stanowisko towarzystw ANMS i ESNM z 2015 roku, które na podstawie dostępnych RCT rekomenduje biofeedback jako leczenie dyssynergii z najwyższą siłą zaleceń (poziom I, stopień A) [3]. Rekomendację podtrzymują też nowsze wytyczne ACG z 2021 roku [4].

Dla uczciwości: te same dokumenty są dużo ostrożniejsze wobec biofeedbacku w innych wskazaniach, choćby w nietrzymaniu stolca. Siła dowodów jest przypisana do rozpoznania, nie do metody jako takiej. Dlatego zaczyna się od porządnej diagnostyki, nie od terapii.

Jak to wygląda w praktyce

Protokół z badań Rao to w uproszczeniu trzy elementy:

1. Edukacja i korekta mechaniki — pacjent rozumie, co się dzieje, uczy się pozycji i oddechu; tłumaczymy, że problem jest wyuczony i odwracalny.
2. Trening koordynacji z podglądem ciśnień — pacjent prze przy założonej sondzie i na bieżąco widzi, czy ciśnienie w odbytnicy rośnie, a kanał odbytu się rozluźnia. To jest rdzeń metody: bez obiektywnego sygnału pacjent nie ma szans odróżnić poprawnej próby od błędnej, bo czucie ma najczęściej zaburzone.
3. Trening czucia odbytnicy — stopniowane wypełnianie balonu uczy rozpoznawać parcie przy coraz mniejszych objętościach albo odwrotnie: u pacjentów nadwrażliwych uczy tolerować większe.

W BioStim moduł terapii anorektalnej prowadzi oba kanały ciśnieniowe naraz (wersja 2.2+ z sondą dwubalonową): czerwony tor pokazuje zwieracz, niebieski odbytnicę. Paradoksalny skurcz widać jako pik tam, gdzie powinna być dolina. Program oceny anorektalnej ma też tryb pomocy w umieszczeniu sondy podczas kalibracji, co w praktyce skraca najbardziej niewdzięczny etap wizyty.

Jak rozłożyć serię wizyt

Typowa pacjentka z potwierdzoną dyssynergią nie potrzebuje identycznego planu co sąsiadka z tym samym rozpoznaniem, ale szkielet serii wygląda podobnie.

Wizyta pierwsza to edukacja i mechanika bez sondy: omówienie wyniku badań na planszy, pozycja na sedesie (podnóżek, kolana powyżej bioder, pochylenie do przodu), oddech torem brzusznym, nauka parcia „w dół” zamiast „w głowę” — najpierw na leżance, z ręką pacjentki na brzuchu. Już tu część osób odkrywa, że nigdy nie czuła różnicy między parciem a zaciskaniem. Druga wizyta: ocena anorektalna z sondą — pełny obraz tego, co robią oba kanały, plus bilans czucia. Dopiero od trzeciej zaczyna się właściwy trening koordynacji: pacjentka siedzi lub leży przodem do ekranu, prze, patrzy na oba tory i koryguje w czasie rzeczywistym. W BioStim nadaje się do tego Free Biofeedback na dwóch kanałach — bez narzuconego profilu, z pełnym podglądem P1 i P2; parametry można zmieniać nawet w trakcie sesji, więc poprzeczkę podnosimy na bieżąco, a sprawdzony układ ćwiczenia oznaczamy gwiazdką w Ulubionych, żeby na kolejnej wizycie nie klikać wszystkiego od nowa.

Kolejne sesje, zwykle co tydzień–dwa, to stopniowe odbieranie podpórek: najpierw pacjentka ćwiczy, patrząc na ekran, potem z ekranem odwróconym — prze „na czucie”, a zapis sprawdzamy po fakcie. Jeśli bilans czucia wykazał niedoczulicę, równolegle idzie trening czuciowy na dużym balonie. Pod koniec serii przenosimy wzorzec tam, gdzie ma działać: pozycja siedząca jak na sedesie, pełna sekwencja od sygnału parcia po relaksację.

Typowe błędy i jak je poznać na ekranie

Najczęstszy błąd pacjenta: parcie na wstrzymanym oddechu. Ciśnienie w odbytnicy skacze gwałtownie i równie szybko opada, a kanał zwieraczowy idzie w górę razem z nim. Korekta: „najpierw wdech w brzuch, potem długie parcie na wolnym wydechu” — krzywa odbytnicza robi się niższa, ale szeroka i stabilna, i to jest ta właściwa.

Drugi w kolejności: mylenie relaksacji z brakiem wysiłku. Pacjentka tak pilnuje, żeby nie zacisnąć zwieracza, że przestaje w ogóle przeć — oba tory leżą płasko. Na ekranie wygląda to „czysto”, ale funkcjonalnie jest bezużyteczne. Trzeba nazwać rzecz wprost: celem nie jest spokój na wykresie, tylko rozstęp między kanałami — odbytnica wysoko, zwieracz nisko.

Błąd terapeuty numer jeden: przedawkowanie informacji. Dwa tory, liczby, progi — dla pacjenta to na początku szum. Na pierwszych sesjach upraszczamy przekaz do jednego zadania naraz: „teraz patrzymy tylko na niebieską linię”. Numer dwa: trening koordynacji na pacjencie, który przyszedł ze stolcem typu 1–2 w skali Bristol. Najlepszy wzorzec parcia przegra z kamieniem w odbytnicy; konsystencję porządkujemy równolegle, w porozumieniu z lekarzem. I numer trzy: pomijanie pracy domowej, o czym niżej.

Co pacjent robi w domu

Sondy do domu nie dajemy, ale to nie szkodzi — dom jest od utrwalania, nie od uczenia. Zadania są przyziemne: codzienna próba wypróżnienia po śniadaniu w wyuczonej pozycji, z techniką oddechową z gabinetu, maksymalnie kilka minut; dwa–trzy razy dziennie krótka sekwencja „wdech w brzuch — parcie na wydechu — pełna relaksacja” na sucho, w siadzie; dziennik wypróżnień z typem Bristol i notatką, czy udało się bez wspomagania. Dziennik pełni podwójną rolę: pokazuje postęp i wyłapuje dni, w których pacjent wraca do starych nawyków. Na kontrolnej wizycie czytamy go razem, zanim włączymy aparat.

Jak mierzyć i dokumentować postęp

Poprawa „na oko” to za mało, zwłaszcza że sami jesteśmy stroną — łatwo widzieć efekty własnej pracy tam, gdzie ich nie ma. Twarde punkty odniesienia są trzy. Pierwszy: powtarzana co kilka sesji ocena anorektalna tym samym programem i w tym samym ułożeniu — interesuje nas wzorzec próby parcia i, u pacjentów z niedoczulicą, progi czucia z bilansu objętościowego. Drugi: dziennik — liczba spontanicznych, pełnych wypróżnień tygodniowo bez wspomagania ręcznego, bo dokładnie tak liczono efekty w badaniach. Trzeci, jeśli dostępny: kontrolny test wydalenia balonu lub manometria w pracowni, szczególnie przed decyzją o zakończeniu albo przedłużeniu terapii. Zapisy z aparatu i wartości progów trzymamy w kartotece pacjenta — przy kontroli po kilku miesiącach porównanie krzywych mówi więcej niż notatka „lepiej”.

Czego się spodziewać i co mówić pacjentowi

W badaniach poprawa pojawiała się zwykle w ciągu kilku–kilkunastu sesji; Chiarioni osiągał wyniki w pięciu. To nie znaczy, że każdy pacjent zamknie się w pięciu wizytach — ale daje uczciwy punkt odniesienia do rozmowy o czasie terapii. Pacjent, który wie, że metoda ma za sobą badania z grupą kontrolną i policzalny odsetek odpowiedzi, inaczej podchodzi do ćwiczeń domowych niż ten, któremu obiecano cud.

Gotowe sformułowania do rozmowy

Kilka zdań, które w praktyce dobrze się sprawdzają — nie jako skrypt do wyrecytowania, tylko jako punkt startu do własnych wersji.

Na początek terapii: „Pani mięśnie są sprawne, tylko dostają złe polecenie — w momencie, gdy mają puścić, zaciskają się. To wyuczony odruch i tak samo, jak się go pani nauczyła, można się go oduczyć”. Przy pierwszym paradoksie na ekranie: „Proszę spojrzeć — ta linia miała opaść, a poszła w górę. Pani ciało właśnie zamknęło drzwi. Spróbujmy jeszcze raz, wolniej, na wydechu”. Po udanej próbie: „To jest dokładnie ten ruch. Proszę zapamiętać, jak to czuć w ciele, bo w domu ekranu nie będzie”. I przy omawianiu czasu terapii: „W badaniach większość pacjentów odpowiadała w ciągu kilku–kilkunastu sesji. Jeśli po tylu spotkaniach nie zobaczymy zmiany ani na ekranie, ani w dzienniku, nie będziemy brnąć — wrócimy do lekarza z konkretnym opisem tego, co sprawdziliśmy”.

Częste pytania

Mam tylko EMG powierzchniowe — czy mogę prowadzić tę terapię? Tak — w części badań, u Chiarioniego włącznie, trenowano właśnie na EMG. Trzeba tylko znać ograniczenie: EMG pokaże aktywność zwieracza i paradoksalny skurcz, ale nie pokaże drugiej połowy równania, czyli ciśnienia wypierającego w odbytnicy — u Rao pacjenci pracowali właśnie na podglądzie ciśnień. Z samym EMG pracujemy więc głównie nad relaksacją podczas parcia; dwa kanały ciśnieniowe pokazują obie strony koordynacji naraz i pozwalają korygować także słabą propulsję.

Ile sesji zaplanować na start? Rozsądnie jest umówić się na blok 5–6 spotkań z jasnym punktem kontrolnym na końcu: porównujemy zapis, dziennik i samopoczucie. Jest postęp — kontynuujemy i rozrzedzamy wizyty. Nie ma żadnego — weryfikujemy rozpoznanie, zamiast sprzedawać kolejny pakiet.

Czy efekt się utrzymuje po zakończeniu terapii? W badaniu Chiarioniego efekt trwał co najmniej dwa lata — ale tam pacjenci wychodzili z opanowanym wzorcem i nawykami. Przeciwdziałanie nawrotom to nuda, która działa: pozycja, rytm toaletowy, konsystencja stolca. Pojedyncza wizyta przypominająca po kilku miesiącach bywa dobrą inwestycją.

Czy trening czucia robić na każdej wizycie? Nie ma takiej potrzeby, jeśli progi z bilansu wyszły prawidłowe — wtedy całą parę kierujemy w koordynację. Przy niedoczulicy sensowniej jest wpleść krótki blok czuciowy w każdą sesję niż robić z niego osobne, rzadkie wydarzenie: odbytnica uczy się powoli i lubi powtarzalność.

Pacjentka wszystko robi dobrze przy mnie, a w domu „nie wychodzi”. Co sprawdzić? Po pierwsze warunki: w gabinecie ćwiczy rozluźniona, w domu śpieszy się przed pracą. Po drugie pozycję — brak podnóżka potrafi zepsuć wyuczony wzorzec. Po trzecie stolec: zajrzyjmy do dziennika, czy konsystencja nie uciekła w stronę typu 1–2. Dopiero po czwarte technikę.

Piśmiennictwo

1. Rao SS, Seaton K, Miller M i wsp. Randomized controlled trial of biofeedback, sham feedback, and standard therapy for dyssynergic defecation. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:331–8. PMID 17368232.
2. Chiarioni G, Whitehead WE, Pezza V i wsp. Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dyssynergia. Gastroenterology 2006;130:657–64. PMID 16530506.
3. Rao SS, Benninga MA, Bharucha AE i wsp. ANMS-ESNM position paper and consensus guidelines on biofeedback therapy for anorectal disorders. Neurogastroenterol Motil 2015;27:594–609. PMID 25828100.
4. Wald A, Bharucha AE, Limketkai B i wsp. ACG Clinical Guidelines: Management of Benign Anorectal Disorders. Am J Gastroenterol 2021;116:1987–2008. PMID 34618700.