Stymulacja nerwu piszczelowego tylnego w pęcherzu nadreaktywnym: okrężna droga, która działa

Na pierwszy rzut oka to nie ma prawa działać: stymulujemy nerw przy kostce, a poprawy oczekujemy w pęcherzu. A jednak przezskórna stymulacja nerwu piszczelowego tylnego (PTNS) jest dziś uznaną metodą leczenia pęcherza nadreaktywnego (OAB), obecną w wytycznych urologicznych — klasycznie opisywaną jako leczenie trzeciej linii, po terapii behawioralnej i lekach, a przed metodami inwazyjnymi. Najnowsze wytyczne AUA/SUFU z 2024 roku odchodzą od sztywnej kolejności „linii” na rzecz wspólnego z pacjentem doboru terapii, ale PTNS pozostaje w nich wśród zalecanych procedur małoinwazyjnych [3].

Skąd ten pomysł

Nerw piszczelowy zawiera włókna z korzeni L4–S3, czyli z tych samych segmentów rdzenia, które unerwiają pęcherz i dno miednicy. Stymulacja obwodowa moduluje odruchy mikcyjne na poziomie krzyżowym — mechanizm do dziś nie jest rozpracowany w szczegółach, ale kierunek jest ten sam, co w neuromodulacji krzyżowej, tylko dostęp nieporównanie prostszy: igła lub elektroda przy kostce przyśrodkowej zamiast elektrody implantowanej przy korzeniach krzyżowych.

Dowód, który ustawił metodę: badanie SUmiT

Wątpliwość wobec takich terapii zawsze brzmi tak samo: a może to placebo? Odpowiedziało na nią badanie SUmiT (Peters i wsp., 2010): 220 pacjentów z OAB losowo przydzielono do 12 cotygodniowych sesji PTNS albo do bardzo starannie przygotowanej stymulacji pozorowanej (z atrapą igły i aktywnością pozorującą zabieg). Po 13 tygodniach umiarkowaną lub wyraźną poprawę objawów zgłaszało 54,5% pacjentów po PTNS wobec 20,9% po stymulacji pozorowanej [1]. Różnica ponad dwukrotna, w badaniu zaprojektowanym właśnie po to, żeby oddzielić efekt metody od efektu rytuału.

Protokół z SUmiT stał się standardem: 12 sesji po 30 minut, raz w tygodniu, stymulacja o częstotliwości 20 Hz; po cyklu podstawowym stosuje się sesje podtrzymujące, bo efekt bez nich wygasa.

Wariant przezskórny bez igły (TTNS)

W fizjoterapii częściej niż wariant igłowy stosuje się stymulację przez elektrody naklejane (TTNS) — elektroda za kostką przyśrodkową, druga niżej, prąd o niskiej częstotliwości, typowo 10–20 Hz przy szerokości impulsu rzędu 200 µs. Badania porównawcze i przeglądy wskazują, że TTNS daje efekty zbliżone do wariantu igłowego, choć baza dowodowa jest skromniejsza i mniej jednorodna. Za to próg wejścia jest minimalny: zabieg jest nieinwazyjny, bezbolesny i nadaje się do protokołów domowych pod kontrolą terapeuty.

Praktyczne punkty orientacyjne: prawidłowo położona elektroda przy odpowiednim natężeniu daje zgięcie podeszwowe palucha lub wachlarzowate ruchy palców — to potwierdzenie, że stymulujemy właściwy nerw. Natężenie ustawia się tak, żeby bodziec był wyraźny, ale nie bolesny.

W BioStim program przezskórnej stymulacji nerwu piszczelowego tylnego (10 Hz, 200 µs) jest jednym z gotowych programów modułu elektrostymulacji urologicznej — parametry widać wprost na liście i, jak wszystko w tym aparacie, można je modyfikować, jeśli protokół terapeutyczny tego wymaga.

Zabieg krok po kroku w gabinecie

Przebieg sesji TTNS jest prosty, ale kilka szczegółów decyduje, czy stymulujemy nerw, czy tylko skórę nad nim.

1. Pacjent siedzi lub półleży z odsłoniętą kończyną, stopa podparta i rozluźniona — przez pół godziny nie może jej trzymać w powietrzu. Skórę za kostką przyśrodkową przemywamy i sprawdzamy (zmiany skórne w tym miejscu to przeciwwskazanie, o czym niżej).
2. Elektrody według opisanego wyżej układu: jedna za kostką przyśrodkową, druga niżej. Omijamy samą kość — elektroda naklejona na wyniosłość kostną zamiast w zagłębienie za nią to najczęstsza przyczyna „stymulacji, której nie czuć”.
3. Test motoryczny przed właściwym zabiegiem: zwiększamy natężenie do momentu zgięcia podeszwowego palucha lub wachlarza palców — dopiero ta odpowiedź pozwala uznać położenie elektrod za właściwe. Bez niej przesuwamy elektrodę i próbujemy ponownie.
4. Natężenie robocze: poniżej progu bólu, na poziomie wyraźnego, dobrze tolerowanego czucia. W trakcie sesji czucie zwykle przygasa (adaptacja) — pacjent ma zgłosić, kiedy bodziec „znika”, wtedy delikatnie dokładamy.
5. 30 minut stymulacji. Pacjent może czytać lub rozmawiać; dobre wykorzystanie tego czasu to edukacja — trening pęcherza, odraczanie mikcji, płyny i kofeina, czyli behawioralna część terapii, której stymulacja nie zastąpi.

Szczegóły sesji — czasy pracy i przerw, częstotliwość, szerokość impulsu — widać we wspomnianym programie BioStim w tabeli; zmodyfikowany schemat da się zapisać jako program użytkownika. To się przydaje, gdy prowadzimy pacjenta według konkretnego protokołu z literatury i chcemy mieć pewność, że każda sesja wygląda identycznie.

Czym mierzyć postęp — dzienniczek mikcji

W OAB liczby ma pacjent, nie aparat. Podstawowym narzędziem jest trzydniowy dzienniczek mikcji: godzina każdej mikcji, epizody parcia naglącego, epizody nietrzymania z parć, wstawania w nocy, do tego wypite płyny. Prowadzimy go trzykrotnie: przed pierwszą sesją, w okolicy szóstej i po dwunastej. Porównujemy konkrety: liczbę mikcji na dobę, liczbę parć, liczbę epizodów mokrych, nokturię. Do notowania wybieramy dni zwykłe, nie wyjazd ani święta — nietypowy rytm dnia potrafi zafałszować i częstość mikcji, i podaż płynów, a wtedy porównanie dzienniczków traci sens.

Dwie rzeczy do ustawienia zawczasu. Po pierwsze, oczekiwania: celem jest redukcja — z dwunastu mikcji do ośmiu, z trzech nocnych do jednej — a nie pęcherz dwudziestolatka; pacjent bez tej rozmowy potrafi uznać dobry wynik za porażkę. Po drugie, cierpliwość: efekt neuromodulacji narasta tygodniami. Ocena skuteczności po trzech sesjach jest przedwczesna w obie strony — ani entuzjazm, ani rezygnacja nie mają jeszcze podstaw; rzetelna rozmowa o tym, czy metoda działa, zaczyna się w połowie cyklu, a kończy po nim.

Jak to wygląda na przestrzeni cyklu? Pacjentka z OAB jak z podręcznika — kilkanaście mikcji na dobę, parcia „na klamkę”, dwa wstawania w nocy, antymuskarynik odstawiony z powodu suchości w ustach — po trzech–czterech sesjach zgłasza zwykle niewiele albo nic. W okolicy szóstej dzienniczek zaczyna pokazywać pierwsze przesunięcia: pojedyncze parcie mniej, jedno wstawanie zamiast dwóch. Pełny obraz daje dopiero porównanie dzienniczków sprzed terapii i po dwunastej sesji — i to na jego podstawie, razem z pacjentką, decydujemy o schemacie podtrzymującym. Ten rozłożony w czasie przebieg nie jest wadą metody, tylko jej naturą; źle zakomunikowany bywa natomiast główną przyczyną porzucenia terapii w połowie.

Typowe błędy

• Natężenie ustawione „żeby coś czuć”, bez wcześniejszego potwierdzenia odpowiedzi ruchowej. Stymulujemy wtedy skórę, nie nerw — sesje lecą, efektu brak.
• Porzucenie terapii behawioralnej, „bo teraz leczy prąd”. TTNS dokłada się do treningu pęcherza i higieny płynów, nie zwalnia z nich; pacjent pijący litr kawy dziennie przestymuluje się bez skutku.
• Nieregularność. Protokół to sesja co tydzień — rozciąganie odstępów do dwóch–trzech tygodni w fazie podstawowej rozmywa efekt, zanim zdąży się zbudować. Lepiej z góry zarezerwować stały dzień tygodnia, niż umawiać się od sesji do sesji.
• Brak planu po dwunastej sesji. Skoro efekt bez podtrzymania wygasa, ostatnia sesja cyklu to moment na umówienie schematu podtrzymującego — na przykład stopniowe wydłużanie odstępów pod kontrolą dzienniczka — a nie na pożegnanie.
• Brak dzienniczka. Bez liczb po sześciu tygodniach zostaje „chyba trochę lepiej”, a na „chyba” nie da się oprzeć ani kontynuacji, ani rezygnacji.

Jak o tym mówić z pacjentem

Metoda wymaga dobrego wyjaśnienia, bo kostka i pęcherz leżą dla pacjenta na różnych planetach. Sprawdza się wersja: „Nerw, który biegnie przy kostce, wychodzi z tych samych pięter rdzenia kręgowego, co nerwy pęcherza. Stymulując go, wyciszamy nadpobudliwe odruchy pęcherza — korzystamy z bocznego wejścia do tego samego układu”. Do tego trzy zastrzeżenia na start: efekt przychodzi stopniowo, nie po pierwszej sesji; po cyklu podstawowym trzeba go podtrzymywać; stymulacja działa najlepiej w parze z treningiem pęcherza, który prowadzimy równolegle. Pacjent uprzedzony o tych trzech rzeczach nie odpada w czwartym tygodniu.

Dla kogo, a dla kogo nie

PTNS/TTNS ma sens u pacjentów z OAB — parciami naglącymi, częstomoczem, nietrzymaniem z parć — zwłaszcza gdy terapia behawioralna i trening pęcherza nie wystarczają, a leki antymuskarynowe są źle tolerowane (suchość w ustach i zaparcia to klasyka powodów odstawienia). Nie jest to natomiast terapia wysiłkowego nietrzymania moczu — tam pracujemy treningiem mięśni dna miednicy, o czym piszemy osobno.

Przeciwwskazania obejmują standardowy zestaw dla elektroterapii (rozrusznik, ciąża, zmiany skórne w miejscu aplikacji, neuropatie w obszarze stymulacji). I jedna uwaga systemowa: OAB to rozpoznanie z wykluczenia — infekcja dróg moczowych, krwiomocz czy zaleganie moczu muszą być wykluczone przez lekarza, zanim ktokolwiek przyłoży elektrody.

Częste pytania

Czy to boli? Nie powinno. Prawidłowo ustawiona stymulacja daje wyraźne mrowienie i okresowe ruchy palców stopy — natężenie zawsze zostaje poniżej progu bólu. Ból oznacza, że trzeba zejść z natężeniem albo poprawić elektrodę, nie że „tak ma być”. To zdanie opłaca się wypowiedzieć na pierwszej sesji, bo część pacjentów zaciska zęby w przekonaniu, że mocniej znaczy skuteczniej.

Czy pacjent może robić to w domu? Wariant naklejkowy — tak, i to jeden z jego głównych atutów. Rozsądna kolejność: kilka pierwszych sesji w gabinecie, podczas których pacjent uczy się lokalizować elektrody, rozpoznawać odpowiedź ruchową palucha i dawkować natężenie, potem protokół domowy z kontrolami i dzienniczkiem. Pacjent, który nie umie sam znaleźć odpowiedzi ruchowej, nie jest jeszcze gotowy na dom.

Kobiety i mężczyźni tak samo? Wskazanie jest objawowe, nie zależne od płci — z jednym zastrzeżeniem systemowym: u mężczyzn za objawami pęcherza nadreaktywnego częściej stoi przeszkoda podpęcherzowa, więc diagnostyka lekarska przed terapią jest tu jeszcze bardziej bezdyskusyjna niż zwykle.

Czy łączyć z lekami na OAB? Metody się nie wykluczają i bywają prowadzone równolegle; decyzja o farmakoterapii i jej modyfikacjach należy do lekarza. Nasza rola: odnotować w dzienniczku, kiedy lek włączono lub odstawiono, bo inaczej nie rozstrzygniemy, co właściwie zadziałało.

Po czym poznać, że to nie jest pacjent na TTNS? Po tym, że nie spełnia warunków wyjściowych: brak wykluczenia infekcji i zalegania, krwiomocz, dominujący komponent wysiłkowy, przeciwwskazania do elektroterapii. I po przebiegu: jeśli po pełnym, rzetelnie przeprowadzonym cyklu z dobrym dzienniczkiem nie ma uchwytnej zmiany, nie mnożymy kolejnych serii na siłę — pacjent wraca do lekarza z naszym raportem, bo wachlarz opcji w OAB na TTNS się nie kończy.

Piśmiennictwo

1. Peters KM, Carrico DJ, Perez-Marrero RA i wsp. Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus Sham efficacy in the treatment of overactive bladder syndrome: results from the SUmiT trial. J Urol 2010;183:1438–43. PMID 20171677.
2. Dumoulin C i wsp. Cochrane 2018;CD005654. PMID 30288727 (rozgraniczenie wskazań: PFMT w wysiłkowym NTM).
3. Cameron AP, Chung DE, Dielubanza EJ i wsp. The AUA/SUFU Guideline on the Diagnosis and Treatment of Idiopathic Overactive Bladder. J Urol 2024;212:11–20. PMID 38651651.